INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU 2019

DADES INFANT

COGNOMS:_____________________________________________ NOM:________________________

DATA NAIXEMENT:______________CURS:______POBLACIÓ___________________________________

ADREÇA:___________________________________NÚMERO:_____PIS:____PORTA:____C.P.:_______

TELÈFON: ________________ / _________________ A/e:____________________________________

AUTORITZACIÓ PATERNA/MATERNA/REPRESENTANT LEGAL

_________________________________(NOM DEL PARE/MARE/TUTOR), amb DNI__________________ autoritzo que el/la menor inscrit/a assisteixi al Casal d’estiu i participi de les activitats complementàries que es realitzaran, incloent les sortides del municipi.

Durant el casal sóc coneixedor/a que es faran fotografies i filmacions de les activitats i autoritzo expressament les persones organitzadores del casal perquè en facin ús per a la seva difusió, transformació i reproducció. Sí No

FITXA DE SALUT

Sap nedar? Sí No Pateix hemorràgies nasals? Sí No

Es cansa molt aviat a les excursions? Si No Es mareja amb facilitat? Sí No

Es posa malalt/a sovint? Sí No Motiu habitual: ______________________________________

Pren algun medicament habitualment? Sí No Quin? __________________________________

És al·lèrgic/a? Sí No A què? _____________________________________________________

Segueix algun règim especial? Sí No Dieta recomanada:______________________________

____________________________________________________________________________________

Té alguna dificultat intel·lectual, d’aprenentatge i/o motriu? Sí No Necessitats especials:_______ ____________________________________________________________________________________

Signatura,

_________________________a _____ d _____________ de 2019

Les dades de caràcter personal facilitades en aquest document seran tractades d’acord amb el que estableix Reglament (UE) 2016/679 del Parlament Europeu i del Consell, de 27 d’ abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d’aquestes dades i pel qual es deroga la Directiva 95/46/CE (Reglament general de protecció de dades). El responsable és l’Ajuntament de xxxxxx / entitat/Consell, amb la finalitat de la gestió adequada del servei sol·licitat/de l’activitat a la que s’inscriu i no seran (o seran...) compartides a tercers amb la mateixa finalitat. Respecte de les mateixes podran exercitar el dret d’accés, el dret de rectificació, el dret de cancel·lació i el dret d’oposició de forma presencial a xxxxxxxx o bé enviant un correu electrònic a l’adreça xxxxxxx@xxxxxxx.

POSEU UNA CREUETA ALLÀ ON VOLEU INSCRIURE EL/LA MENOR

Torn 1	Torn 2	Torn 3	Torn 4	Torn 5	Torn 6	Torn 7	Torn 8	Torn 9	Torn 10	Torn 11
25 - 29/6	2 - 6/7	9 - 13/7	16 - 20/7	23 - 27/7	30/7- 3/8	6 - 10/8	13 - 17/8	20 - 24/8	27 - 31/8	3 - 7/9
Acollida 8 a 9 h preu
Casal matí 9 a 13 h preu
Casal matí +menjador 9 a 15 h preu
Casal Tarda 15 a 17 h preu

Núm. de compte on fer l’ingrés: ES___-____-____-____-____

CAL ADJUNTAR

FOTOCÒPIA DE LA TARGETA SANITÀRIA DE L’INFANT.

COMPROVANT DE PAGAMENT.